ACS - akut koronarsyndrom

IV Samorodskaya,

Professor, dr of Medical Sciences

akut koronart
syndrom

Tværfagligt team beslutter

Ved hjælp af moderne fremgangsmåder til behandling af akut koronart syndrom (ACS)
- et begreb, der betegner en gruppe af kliniske tegn eller symptomer
tillader mistænkt akut myokardieinfarkt (MI) eller ustabil
angina, giver håb om en betydelig reduktion på hospitalet
dødelighed og forbedre prognosen på længere sigt periode.

For flere år siden, forskning og internationale tendenser er
opsummerer alrussiske Scientific Society of Cardiology i russiske anbefalinger om diagnose
og behandling af patienter med myokardieinfarkt med ST-segment elevation (2007), uden ST-elevation og ustabil angina (2006). I 2010, udgivet af den europæiske anbefaling
Society of Cardiology (ESC) på valg af metoder til myokardie revaskularisering, nationale retningslinjer for behandling af patienter med AKS i Australien
Storbritannien, resultaterne af den internationale
konsensus om håndtering af patienter med ACS. I 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) har opdateret
anbefalinger til behandling af patienter med AKS
ST-segment elevation.  

Beslutningen om taktik
patientbehandling i ACS som en forhøjning, så uden ST-segment elevation ikke altid entydigt enkel, kræver ofte tværfaglig deltagelse
et team af specialister baseret på kliniske retningslinjer, forløbet af sygdommen, patientens alder, betingelser
pleje. På samme tid i alle patienter med mistanke om ACS
skal udføre et elektrokardiogram (i fravær af
ændringer eller tvivlsomme data kræves gentagen optagelse intervaller 15
-30 minutter, afhængig af den kliniske tilstand af patienten), og de mulige niveauer af undersøgelse
for hjerteenzymer er obligatorisk anvendelse af aspirin overvejes. i
Alle anbefalinger foretrækkes endovaskulære teknikker
myokardie revaskularisering i tilstedeværelse af en erfaren kvalificerede medarbejdere.
Fibrinolytisk behandling (som et første trin at tilvejebringe behandling af patienter med ACS med ST-segment elevation) forbliver relevant for disse situationer,
når det er umuligt at udføre stent
i 120 minutter efter
forekomst af smerte (i mangel af kontraindikationer og hvis da smerterne var ikke mere end
12 timer). Når ACS uden at løfte fibrinolytiske ST-segment
terapi ikke administreres.

Hvis risikoen for hjerteanfald og / eller dets
høje komplikationer

deltagere
skabe professionel rådgivning i Europa, USA mener, at gennemførelsen af
koronarangiografi inden for 2 timer fra tidspunktet for optagelse
anbefales, hvis en patient med et angreb af angina på medicinsk baggrund
behandle symptomerne fortsætter eller igen
angina observeret dynamiske ændringer i ST-segment, der tyder på skader udvikling
eller myokardieinfarkt; hæmodynamisk
ustabilitet, betydelige ventrikulære arytmier. Udførelse angiografi (med efterfølgende
revaskularisering) i 24 timer efter patientens indlæggelse på hospital med ACS anbefales ved høj
risiko for myokardieinfarkt, livstruende
komplikationer og død. Lignende timingen af koronarangiografi er anbefalet i
Når det kræves differentialdiagnose af ACS med andre
presserende forhold (lungeemboli, dissekere
aortaaneurisme). I tilfælde af akut koronarsyndrom uden segment ST lift ved lav risiko for livstruende
komplikationer og død under hospitalsophold
behandling, men vedvarende symptomer på angina og / eller iskæmi induceret
under belastning test, koronarangiografi efterfulgt af revaskularisering ved
nødvendigt og muligt er det tilrådeligt at udføre i en given periode
hospitalsindlæggelse inden for 72 timer efter indlæggelse. i
hvis patienten er indlagt på en medicinsk facilitet, hvor det er umuligt
udføre en koronarangiografi, overføres det til den passende hospital (f.eks
Regional Vascular Centre).

fælles
betragtes taktik stenting (lægemiddelcoatede stent
eller coatet) med infarkt relaterede arterie tromboekstratsiey (ved
nødvendigt), mens ACS c lift
ST-segmentet
uanset gennemførelsen og virkningen af fibrinolytisk behandling (ifølge
Anbefalinger fra 2013 ACC efter fibrinolytisk terapi anbefales at udføre
FCT og stent er tidligst
2-3 timer). Hvis c-segment elevation akut koronarsyndrom ST, undtagen infarkt arterie, der er alvorlige
stenoser i andre arterier, er deres nødsituation stent kun udføres
for dem med svær hjerteinsufficiens og / eller kardiogent shock. I andre
sager forsinket stent udføres - behovet for og timingen af
afgjort efter stresstest før udladning af patienten fra
hospital. Ifølge anbefalingerne fra eksperter fra USA 2013, uden stenter
Belægningen anvendes fortrinsvis i tilfælde, hvor patienten har
sygdomme og tilstande med en høj risiko for blødning, høj sandsynlighed,
at patienten ikke er i overensstemmelse inden for et år af dobbelt antitrombotiske regime
terapi, er, og det sandsynligvis vil fungere efterfølgende kirurgi
operationer. Endvidere anbefalingerne indikerede, at c-segment elevation ACS ST stenting efter 24 timer fra det tidspunkt, hvor
Udvikling ikke er vist i de tilfælde 1-2 vaskulære læsioner i fravær af
tegn bevarelse af myokardieiskæmi. I sjældne tilfælde (under visse
situationer) udført ballonudvidelse.

Beslutningen om metoden til revaskularisering hos patienter med akut koronarsyndrom uden segment ST stigning, og i ACS c ST-segment elevation, men i fravær af
koronar lokal indsnævring af kranspulsårerne, absolut "skyldig" i
ACS eller har multikarsygdom, hvor gennemførelsen af
Stent er teknisk umuligt eller risiko, der overstiger kapaciteten af
ydelsen modtages af flere eksperter (kardiovaskulær kirurg,
hjertespecialist, en specialist på området for
Endovaskulær diagnose og behandling) med
kliniske, angiografisk datavurdering delstrøm reserve,
den forventede langsigtede prognose.

Medicin støtte
nødvendigvis

Når ACS med ST-segment elevation mange eksperter mener, at de nuværende taktik patienterne i
Det afhænger i høj grad af landets sundhedssystem
(Region) til at udføre primær endovaskulær intervention (uden forudgående
trombolyse) i 2 timer på udviklingen af kliniske symptomer hos en patient.

Hvis det forventes, at tiden fra den første kontakt med patienten
medicinsk personale før udførelse koronarangiografi vil være mere end 2
timer, patienterne
(I fravær af kontraindikationer) skal udføre thrombolyse med
efterfølgende levering til klinikken til udførelse angiografi og revaskularisering
infarkt inden 3-24 timer. I de tilfælde, hvis baggrunden for trombolyse
ST-segment elevation bibeholdt mere end 50% af det oprindelige niveau og / eller retrosternale
smerte, patienten udviser akut koronar angiografi. Hvis det lykkes,
trombolyse koronarangiografi og revaskularisering (hvis anført) kan
udføres inden for 24 timer. Anbefalingerne at
revaskularisering kan forbedre prognosen og dens gennemførelse gennem 24-60
timer efter påbegyndelsen af kliniske symptomer, men kun i de tilfælde, hvor
Der er tilbagevendende angina og / eller myocardial iskæmi detekteret under
instrumentale undersøgelser.

ud
Afhængigt af hvilken type af ACS og revaskularisering metode er obligatorisk
lægemiddel støtte, som omfatter antiblodplade,
trombocythæmmende behandling, betablokkere terapi, inhibitorer af angiotensinomdannende
enzym, statiner. Lægemiddelterapi indstilles individuelt
Afhængig af formen af ACS sværhedsgrad, tilstedeværelse soputsvuyuschie patologi. den
Denne publikation vil kun fokusere på antiblodpladeterapi,
ledsagende metoder til myocardial revaskularisering.

Segment elevation ACS uden S T

den
sådanne tilfælde endovaskulære revaskulariseringsprocedurer metoder
udpeget en "dobbelt 'trombocythæmmende behandling, der omfatter oral
acetylsalicylsyre (ASA) og clopidogrel (eller prasugrel eller
ticagrelor). ASA er tildelt den første modtager 150-300 mg (250-500 mg eller i form af
i / i bolus) efterfulgt af en dosis på 75-100 mg / dag bolusdosis
600 mg clopidogrel (så tidligt som muligt) efterfulgt af indgivelse af 75
mg / dag i 9-12 måneder prasugrel - 60 mg bolusdosis efterfulgt af
tage 10 mg / dag, eller ticagrelor - 180 mg bolusdosis efterfulgt af
tage 90 mg 2 gange dagligt. Indikationer for yderligere anvendelse
GPIIb-IIIa-hæmmere anses for at være i høj risiko for intrakoronar trombose hos patienter angioplastik og / eller stenting
kranspulsårerne.

den
anbefalinger NICE (UK) bemærker, at
Patienter med høj risiko for kardiovaskulære hændelser (projiceret seks måneder
dødelighed end 3%) og underkastet koronarangiografi og revaskularisering
inden for 96 timer fra det tidspunkt optagelse rutinen
udnævnelsen af eptifibatid eller tirofiban. Abciximab udpeges som en terapi,
medfølgende endovaskulær revaskularisering, hvis der ikke
Evne til at tildele andre inhibitorer af GPIIb-IIIa. Det skal bemærkes, at i
I modsætning til NICE vejledning (UK) anbefalinger
European Society of Cardiology "præference" gives abciximab (Grade
indikationer I), på samme tid for eptifibatid
eller tirofiban Set klasse IIa.

Valg og dosis
antikoagulanter til at udføre angiografi
revaskularisering hos patienter uden ACS
løft ST-segment bestemmes baseret på
Stratificering af risiko for trombotiske, iskæmiske og hæmoragiske komplikationer. Ved meget høj risiko
iskæmiske hændelser (for eksempel når hæmodynamisk ustabilitet ildfast livstruende arytmier) patient
leveret direkte med røntgen, og det er tildelt
ufraktioneret heparin (UFH) som / i en bolus på 60 U / kg med efterfølgende
infusion under revaskulariseringsprocessen sammenholdt med en dobbelt
trombocythæmmende behandling. Ved høj risiko for blødning kan bruges
monoterapi bivalirudin bolus på 0,75 mg / kg efterfulgt af infusion af 1,75
mg / kg / time. For patienter med en gennemsnitlig risiko for iskæmiske tilfælde (for eksempel
stabile hæmodynamik, men en positiv troponin test, tilbagefald
angina, dynamiske ændringer i ST-segmentet), som er planlagt til invasive procedurer 24-48
timer efter behandlingsmuligheder eksisterer før koronarangiografi
planlagt endovaskulær myocardial revaskularisering:

• For patienter <75 år

Ufraktioneret heparin 60 U / kg i form af på / i bolus,
derefter infusion under styring af den aktiverede partielle thromboplastintid
(APTT) eller enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 per dag eller Fondaparinux 2,5 mg / dag
Bivalirudin subkutant eller 0,1 mg / kg som / i en bolus efterfulgt af infusion
0,25 mg / kg / time

• For patienter ≥ 75 år

Ufraktioneret heparin 60 U / kg i form af på / i bolus,
derefter infusion under kontrol APTT

Eller enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux dag eller 2,5 mg / dag subkutant eller Bivalirudin 0,1 mg / kg som en
I / bolus efterfulgt af infusion af 0,25 mg / kg / time.

i
patienter med en lav risiko for kardiovaskulære hændelser (uden at øge
troponin og ST ændringer segment), mere konservativ planlagt
behandling og overdraget fondaparinux (2,5 mg / dag subkutant) eller enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 gange dagligt hos patienter ≥ 75 år - 0,75 mg) og ufraktioneret heparin (60 U / kg
som i / bolus efterfulgt af infusion under kontrol aPTT).

ACS med ST-segment elevation  

I denne
kliniske situation er tildelt en "dobbelt" ACK antiblodpladeterapi (150-300 mg oralt eller
250-500 mg som / i en bolus efterfulgt af indgivelse af 75-100 mg / dag) og prasugrel
(60 mg initialdosis efterfulgt af indgivelse af 10 mg / dag) eller ticagrelor (loading dosis på 180 mg
efterfulgt af indgivelse af 90 mg 2 gange dagligt) eller clopidogrel (loading dosis 600
efterfulgt af indgivelse
75 mg / dag). Anbefalingerne fra European Society of Cardiology siger, at
prasugrel og ticagrelor clopidogrel mere effektive med hensyn til at reducere
frekvens kombineret iskæmiske endepunkter og stenttrombose i patienter
MI elevation ST, og det øger ikke risikoen for
alvorlig blødning. Ifølge anbefalingerne fra ASS 2013 er ikke prasugrel
Det anbefales til patienter med
en historie af slagtilfælde eller TIA. I tilfælde af at forud for indsættelsen på
medicinsk institution til at udføre koronarangiografi og stentnedlægning patient
fibrinolyse blev udført, og det var mindre end 24 timer og i samme periode blev ikke anvendt
clopidogrel (prasugrel), derefter clopidogrel loading dosis er 300 mg,
Prasugrel er en 60 mg.

Ved høj risiko
intrakoronar trombose, sammen med dual antiblodpladeterapi
Den anbefaler brug af GPIIb-IIIa-hæmmere (abciximab / v bolus på 0,25 mg / kg fulgt af infusion af 0,125 mg / kg / min til
det maksimale niveau på 10 mg / min i 12 timer.). I øjeblikket findes der ingen
afgørende bevis større effektivitet GPIIb-IIIa-hæmmere når de anvendes i
præhospital eller før kateterisation.

som en
UFH antikoagulationsbehandling anvendes (i / i bolus 60 U / kg i kombination med en GPIIb-IIIa-inhibitor eller / bolus 100 U / kg uden
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin som monoterapi i stedet UFH i kombination med en inhibitor af GPIIb-IIIa som anbefalet af ACC 2013
Det anbefales til patienter med høj risiko for alvorlig blødning (bolus på 0,75 mg / kg efterfulgt af infusion af 1,75
mg / kg / time); Samtidig er fondaparinux ikke anbefales på grund af den høje risiko
kateter trombose.

Ifølge erklæringen følger af
hospital dobbelt trombocythæmmende behandling anvendes i mindst 12 måneder.

Særlig opmærksomhed skal rettes mod kombinationen af
clopidogrel og protonpumpehæmmere, der almindeligvis anvendes til forebyggelse af
gastrointestinal blødning. Ifølge konsensus blandt arbejdsgruppe for forebyggelse af trombotiske
og blødningskomplikationer ICSI kombineret anvendelse af lægemidler til patienter
lav risiko for gastrointestinal blødning er ikke vist, bør deres sideløbende brug individualiseres på basis af
under hensyntagen til de fordele og risici. kun
PPI medicin fra gruppen - pantoprazol - ikke en "konkurrent" klopidoglelya
til isoenzym CYP2C19. På den anden side
ingen høj kvalitet kliniske forsøg evaluering af effekten af samlingen
påføring pantoprazol og clopidogrel
at reducere risikoen for samtidig hjerte-kar og blødende
komplikationer. Alternativt kan PPI H2 receptorblokkere - famotidin, ranitidin.

rutine medicin
terapi

Betablokkere er tildelt i de første 24 timer fra det tidspunkt, hvor alle patienter med AKS
i fravær af hjertesvigt med lavt output syndrom,
kardiogent shock og standard kontraindikationer for brugen af denne gruppe af lægemidler.
Optagelse betablokkere fortsatte hele den periode, indlæggelse og efter
udsagn.
ACE-hæmmere udpeges
Alle patienter med anterior myokardieinfarkt, uddrivningsfraktion mindre end 40% i fravær af
kontraindikationer. Hvis der er kontraindikationer for ACE-hæmmere anvendes blokkere
angiotensin II receptor. antagonister
aldosteron indiceret hos patienter med symptomatisk hjerteinsufficiens
og / eller tilstedeværelse af diabetes. Langvarig brug af alle statiner vist
patienter med ACS (ingen kontraindikationer).