Landmark sygehistorie: et eksempel på skrift

I Rusland, havde begrebet "sygehistorie" kendt så tidligt som i det 18. århundrede. Historie (Fra den græske dom, afgørelse.) - en læges udtalelse: på patientens helbred, symptomer på sygdommen, dens årsager, diagnose, indledende behandling og dens resultater. Case historie er et obligatorisk dokument virksomhed medicinsk dokument om det, og vil blive drøftet i denne artikel, som vil blive betragtet sit typer, vilkår, udarbejdelse og skabelon.

typer epicrisis

Udtalelse om resultaterne af behandlingen er, når patienten er kommet, og blev udskrevet hjem dolechivatsya dette tilfælde historien kaldes - udledning. I det gør anbefalinger til yderligere styring af patienten. På post-mortem-patienter var døde epicrisis, hvor dødsårsagen etableret. På visse mellemrum under sygdom, normalt en gang hver 10-14 dage er en ekstra sygehistorie, som blev opkaldt - skelsættende sag historie.

Den historie af sygdommen udføres hver dag. På den tredje dag af sygdommen eller hvis patienten er på hospitalet i mere end ti dage eller har brug for at overføre til en anden læge, fyldt med skelsættende sag historie, der beskriver patientens tilstand, med henblik på diagnostiske medicinske foranstaltninger. Beskrivelsen kan variere afhængigt af, hvad opfølgning er fyldt, på patientens sværhedsgraden af sygdom, er installeret eller ikke diagnosticeret.

betingelser

• Hvis diagnosen er ikke i epicrisis diskutere foreløbig diagnose, diagnostiske trin for bekræftelse.
• Hvis diagnosen allerede er installeret, det beskriver den fase af sygdommen, dens prognose. Beskriver patientens klager, laboratorium og instrumentale undersøgelser.
• Senere trin epicrisis beskriver effektiviteten af behandlingen, dosen af basiske lægemidler, ændringer i terapi. Bestemmes yderligere taktik patientbehandlingen.
• Ved svær forløb af sygdommen, er dette dokument gøres oftere, hvis det er nødvendigt.

vigtigste

Faktisk sygehistorien opsummerer forbi fase af sygdommen og foreslår yderligere foranstaltninger. Case historie - er evnen til at dele oplysninger om en patient blandt medicinske institutioner. Især nøje følge overførslen af data fra patienter, der har opdaget tuberkulose, kræft, sindssygdom, seksuelt overførte sygdomme, hjerte-kar-sygdomme.

eksempel

Her er, hvordan man udfylder skelsættende sag historie - et eksempel på skrift.

20.03.11. K.D.A. patient, 6 år gammel, blev bopælen diagnosticeret med skrumpelever. Blev sendt til gastroenterologisk afdeling af CSTO Moskva, hvor diagnosen ikke blev bekræftet, omdannelsen af portalen vene blev splenomegali fundet. Han blev overført til landbrugsministeriet №2 CSTO til videre undersøgelse og behandling. Han indrømmede til 05.03.11. En tilstand af moderat sværhedsgrad. Aktiv leveren er ikke håndgribelig, milt 6 cm. An. urin normalt, da. Blod - HB - 112 Lake. - 3.4, is. - 4,2, smp. - 70, formlen i normen. B \ x Blood - alle indikatorer er normal. UZGD: lever uden væsentlige strukturændringer, væggene af portalen bassinet tætte 108h60 mm, proliferation af bindevæv, pancreas: 16h15h18 mm, milten er forstørret, 124h46 mm. Omdannelsen af portalen vene. EGD: i c \ og n3 \ 3 4 esophageal vener bestemmes: 3,3,5,6 mm cyanotiske, spændt, med flere noder, med overgang til et sæt af maven. Konklusion: EW 4 grader. Gastro. CT angiografi: øvre mesenteriske Wien 8 mm, ekspansion intrahepatiske galdegange 5 og 10 mm. Diagnosen bekræftes.

16.03.11g. Operation "Revision venstre gren af portalen vene blev udført. Dannelse splenitis-renal anastomose side til side. Ligation af venstre gonade vene. " N / en periode blev kompliceret af højresidig lobær lungebetændelse. Udført antibakterielle, infusionsterapi. N / O-styring (3rd p / nat): An. Urin - normalt blod: HB - 118 Sø. - 7,6, er. - 4,4, smp. - 160, formlen er OK. D \ x blod: protein - 62 g / l (normal 60) 35 Albumin (på 35 g / l), bilirubin 18,9 (norm 14 mikromol / liter), ALT - 63 (på op til 45 IU / l), de andre indikatorer er normal.

Det er planlagt til 9-10 dage efter operationen for at fjerne sømmene, gør EGD. Når den positive dynamik forberede udledning.

Epicrisis (eksempel ovenfor) patientens udleveringssted

Det var et eksempel på iscenesat epicrisis patient liggende på et hospital. Men der er stadig en skelsættende sag historie af patienten apotek. Denne sag historie er nødvendig for at spore effektiviteten af forebyggende lægeundersøgelse. Klinisk undersøgelse er nødvendig for at forbedre befolkningens sundhed, for at øge dens effektivitet. Klinisk undersøgelse at være så raske personer: gravide kvinder, børn, studerende, medarbejdere i virksomheder med farlige arbejdsforhold, personer i tæt kontakt med befolkningen (industri arbejdstagere mad, sundhedspersonale etc.), såvel som lider af nogen sygdom.

stadier af klinisk undersøgelse

• Klinisk undersøgelse omfatter 3 etaper.
• Er et obligatorisk rutinemæssige inspektioner på de virksomheder eller medicinrumssimulator undersøgelser (børn, studerende) med henblik på at vurdere sundhedstilstanden, at identificere så tidligt som muligt eventuelle patologiske processer.
• Konstant der foretager overvågning af mennesker, taget på grund af det apotek. Varigheden af observationen afhænger af arten af sygdommen og varierer fra den ene måned til slutningen af livet af patienten.
• Analyse af apoteket. Ved udgangen af hvert år, den behandlende læge fylder skelsættende sag historie af patienten i det apotek. Han kompileret i to eksemplarer: en i den ambulante patientens journal, og den anden - på et særligt skema, som gives til den statistiske kontor for den centraliserede behandling af lægeundersøgelse data, som vurderer dens effektivitet.

skabelon

Det er, hvad der bør være en skelsættende sag historie: en skabelon, der skal være til stede sådanne emner som:

• Efternavn, fornavn, fødselsdato, hvor mange hele år, bopæl.
• Uindpakkede en fornuftig diagnose.
• patientklager.
• Historie af sygdommen.
• Den indledende tilstand af patienten.
• Laboratorium og andre prøver.
• Høring af specialister.
• Hvilken behandling blev udført. Uanset om sygdomsforebyggelse blev gennemført. Hvis gennemført nogen operationer, den beskriver under operationen end bedøvet, forløbet af sygdommen. Hvordan har den helbredstilstand af patienten, reducere eller øge antallet af eksacerbationer som ændret antallet af dage med handicap.
• Skøn, der skal udføres (forbedring, forværring, ingen ændring).

Epicrisis givet for at underskrive hovedet Polyclinic afdeling.

konklusion

Alle børn har brug for at blive undersøgt af en læge hvert år, og efter 1 år, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 og 17 år gennemført Dybere apotek. Ved 18 skelsættende sag historie er lavet i oversættelsen af den mand, der er vokset op i børns klinikker i voksne.

Således er skelsættende sag historie udarbejdes for hver person, der begynder med hans fødsel og er et bindende dokument af enhver person, i medicin, er det sidestilles med passet. Ifølge det, studerede historie af sygdommen, som patienten søger lægehjælp.

Det er værd at sige, at sagen historie kaldes "kort" af de mennesker, det er med dette navn alle står over for.